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发布时间: 2016-03-24 17:20:00 来源:本站原创 浏览数:1615
佛教慈濟綜合醫院泌尿科郭漢崇主任

  一般人總認為小孩子尿失禁是正常的現象。沒有錯,如话果是一個三歲以下的小孩,在排尿訓練尚未完成之前,偶爾發生尿失禁或是夜間尿床,常常是代表他大腦成熟度不足,或是膀胱的控制力不足。但如果這個孩子過了三歲,甚至過了五歲之後,仍然有尿失禁,那我們不能夠等閒視之。

  兒童尿失禁可能是從出生後一直都沒有停過,也有可能是在一段時間排尿訓練成功之後,再度發生尿失禁。後者常常是來自於膀胱發炎,或是小孩子喝了太多水之後,來不及上這廁所所產生的急迫性尿失禁。通常在經過檢查並且給予正確的治療之後,都可以改善。但一個小孩從生下來尿失禁都一直沒有改善,尤其是在三歲排尿訓練開始之後,仍然沒有辦法有效的控制尿液,甚至在夜間仍然有尿床的情形時,我們就要擔心,這個孩子是不是有一些不正常的膀胱及尿道功能。一般說來,兒童的尿失禁與大人尿失禁其實並沒有什麼不同,小孩子會有急迫性尿失禁,也可能會有滿溢性尿失禁或是應力性尿失禁。主要是看他膀胱與尿道的功能,到底是哪理出了問題。具有急迫性尿失禁的小孩,膀胱容量很小,在膀胱漲尿的時候,會產生無法抑制的不穩定收縮,使得小孩雖然有尿液感想去上廁所,但是卻來不及而尿在褲子上。對於這種小孩我們要小心的評估,他是否具有一些脊髓方面的病變,使得他的膀胱神經支配發生問題,而產生膀胱逼尿肌反射亢進的現象。

  小部份的小孩,經過神經科醫師的檢查,可能會發現他的脊髓裡面,具有不正常的脊柱裂或是脊髓病變,使得膀胱尿道的排尿反射成為反射性,而不受大腦的控制。這類小孩從出生以後,怎麼樣做排尿訓練都沒有辦法成功。主要來自於他的大腦,根本沒有辦法指揮膀胱與尿道的功能。如果他的逼尿肌反射亢進,伴隨著有尿道外括約肌協調良好的話,通常膀胱容量較小,並且不會有太多的殘尿,小孩子除了尿失禁之外,也比較不會發生尿路感染,或造成上尿路的病變(也就是腎臟水腫的情形) 。經過檢查,我們可能會發現小孩子的膀胱肥厚、容量較小、排尿壓力也不見得會增高,這種情形我們給予抗膽鹼藥物治療,通常會有一些效果。但如果小孩仍然持續的有這種尿失禁的情形,長大之後,可能就要藉著肉毒桿菌毒素的注射,或是膀胱擴大整形術才能夠改善他的尿失禁。

  兒童的應力性尿失禁非常少見,但是少數在具有脊髓膜膨出,或是脊柱裂的兒童也可以發現,這些小孩除了有尿失禁的困擾之外,也常常會有排便的方面問題,例如長期便秘或是糞便失禁的現象。注意看這些小孩的骨骼發育,也會發現他的下肢不太正常,走路會有不正常的步伐,並且不穩定,小孩子無法跑步、常常摔倒、走起路來搖搖擺擺。如果同時有這種現象時,我們便要懷疑他的脊髓裡面,尤其是負責排尿反射的薦髓出了問題。薦髓再生不良或是由於脊柱的發育不良,使得薦髓受到壓迫,因此使得膀胱反射弧受到影響。除了膀胱收縮力不佳之外,兒童也可能會因為薦髓受損,而造成尿道外括約肌張力低下。這種張力低下的尿道外括約肌,會使得病人的尿道阻力相當的低,因此雖然躺著時候可以儲存一些尿液,可是一站起來或是肚子用力便會有漏尿的現象。經過檢查,我們可以發現病童的膀胱收縮力不好,或者是完全沒有,而在較低的壓力之下就會產生漏尿,尿道鬆弛沒有辦法控制小便。但是由於病人較不會有膀胱內的殘尿,因此也比較不會產生尿路感染或是上尿路腎臟水腫的問題。有些兒童也因為這樣子,被醫師所忽視,一直認為可能是嬰兒時期的尿失禁繼續存留,等到到了青春期,仍然具有尿失禁再去檢查,才發現原來他的尿道括約肌缺損功能不良,因此導致嚴重的應力性尿失禁。如果是女孩子,我們可以考慮在尿道下進行吊帶懸吊,來減少她尿失禁的發生次數及嚴重程度。但是在男孩子,這種治療較相當困難,我們可以在尿道外括約肌注射膠質或是鐵氟龍,來增加尿道的阻力,但通常不太容易完全治療他的尿失禁,可能要等到小孩子長大之後,再給予根治性的治療。

  滿溢性尿失禁,可以說是有兒童尿失禁裡面,最應該注意的一種問題,這些病人,通常也是來自於脊柱裂或是脊髓膜膨出等脊髓病變,導致膀胱沒有收縮力,但由於尿道括約肌的張力較高,因此使得病童膀胱壓力增加到一個程度之後,才會讓尿漏出來。事實上膀胱裡面儲存著相當多的尿液,而使得膀胱內壓也逐漸的上升。這種較高的膀胱內壓,時日一久會造成上尿路的病變,尤其是腎臟及輸尿管水腫病人也可能會造成反覆性尿路感染,甚至會產生高氮血症或尿毒症。如果沒有早一點發現,很可能會使得小孩子尿毒上升,造成貧血、發育不良、食慾不症、精神萎靡等等症狀。有些小孩子在五歲之後,仍然包著尿布,仔細檢查他的膀胱一直漲著,但是小兒科醫師沒有注意到,也沒有抽血檢查他的尿毒或是血紅素。這種小孩只要時間一久,便會造成腎臟無可彌靡補的後遺症,最後可能需要進行洗腎或是腎臟移植。如果我們可以提早發現這些小孩的問題,給予膀胱引流或是間歇性自行導尿的訓練,可以使得膀胱內壓降低,也可以讓腎臟水腫消除,反覆性尿路感得到改善,病人的尿毒也可以漸漸區以正常。等到膀胱功能恢復到一個程度,腎臟功能也較區以正常之後,我們再來進行檢查。

  如果檢查起來發現膀胱沒有收縮力,而且膀胱內壓極高時,我們可以考慮使用腸道來進行膀胱擴大整形手術。並且使得腎臟水腫在膀胱擴大整形手術之後,由於膀胱內壓降低,而得到改善。病人也可能因為膀胱內壓降低,尿道阻力足夠而減少尿失禁的發生次數及嚴重程度。但是這些小孩在手術之後,可能無法有效的排尿,因此除了使用腹壓排尿之外,也要教導間歇性自行導尿來解決其排尿的問題。 
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