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发布时间: 2016-01-20 10:06:00 来源:本站原创 浏览数:2607
跌倒是指出现突然发生的、不自主的、非故意的体位改变而倒在地上或更低的平面上。按照第10版国际疾病分类(ICD-10)对跌倒的分类,跌倒包括以下两类: ①从一个平面至另一个平面的跌落;②同一平面的跌倒。 一. 护理目标 识别有跌倒风险的老年患者,采取有效护理措施,降低跌倒发生率。 二. 护理评估 1. 按照“首次护理记录单”、“老年综合征护理单”的内容对65岁以上老年患者进行筛查,识别有跌倒风险的老年患者及其高危因素。 2. 评估患者的年龄、意识、生活自理能力、跌倒史、生活习惯。 3. 评估患者的治疗和用药史。 4. 跌倒常见危险因素:如谵妄、烦燥、躁动不安、意识障碍、定向力障碍、 精神异常、高龄老年患者、运动障碍、感觉障碍、步态不稳和平衡功能障碍、共济失调、严重视力障碍、镇静剂使用(服用镇静催眠、脱水、利尿药等)、眩晕、晕厥、体位性低血压、抽搐、高热(体温>38.5℃)、尿频、尿急、尿失禁及腹泻症状的老年患者。 三. 告知患者/家属评估结果,讲解预防跌倒的意义及方法、签订《跌倒风险知情同意书》。 四. 护理措施 1. 收治≥65岁或临床上有跌倒危险的病人,应用《老年综合征护理单》进行跌倒筛查,针对有跌倒风险的病人实施如下的护理措施。 2. 入院时向病人/家属/陪护介绍病室环境、安全设施、预防跌倒的方法及注意事项,重点指导使用呼叫铃、床头灯、床栏,床头悬挂“防跌倒”警示标识,将病人必需用品(水杯、尿壶、助行器等)放置随手可及处。 3. 按医嘱留陪护,夜间将陪人床紧邻病人床栏放置,病人卧床时应上床栏,指导病人勿跨越床栏或由床尾下床,病人躁动时,征求病人家属同意使用约束带,加强巡视,保证约束安全。 4. 确保病室、浴室灯光明亮及地板干燥,人行道通畅,浴室、洗手间、厕所、走廊应有稳实的扶手方便病人起、坐。步态不稳者指导病人使用合适的助行器。 5. 病床锁好床辘,高低要适当约45~48cm,最好按需调节。 6. 指导病人正确配戴眼镜和使用助听器,穿合身衣物、袜子及防滑鞋,并且要求病人穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。 7. 教育病人如厕时,尽量不要把门栓拴住,需要洗澡时尽量要有家人守护且时间不能太长。 8. 指导病人睡前先上厕所,减少夜间如厕机率,如厕时需有人在旁扶持;必要时床旁放置便盆、尿壶。 9. 告知病人有护士/家属/陪护协助下方可下床活动,久卧后病人,应先坐在床上渐进性下床活动,需他人协助下床活动,部分病人对自身的自我照顾能力估计过高,导致病人减轻对跌倒的警惕性。定期加强防跌倒的宣传,强化其安全意识。 10. 使用平车外出检查的病人,应加安全带及上床栏,坐轮椅时系上安全带,上、下轮椅时应锁好刹车,推行速度适宜,定期检查轮椅的性能,发现问题及时维修。 11. 评估病人现用药物的效果及副作用,当服用安眠药、感头昏、无力,血压不稳应卧床休息,服用降压药时易发生体位性低血压,提醒其改变体位时,动作要缓慢;使用降糖药物要按时进食,以免引起低血糖。如需下床,要先坐床缘,有陪人或家属才扶其下床。 12. 加强床上生活护理,协助擦浴,开餐,床上洗头及二便护理,加强下肢肌力训练。 13. 科室定期进行安全巡查,对不安全的环境、设施发现后即时改进。 五. 发生跌倒的应急处理流程 六. 跌倒后的管理 1. 病人发生跌倒后按应急流程进行处理,按不良事件报告制度上报。 2. 重新对病人进行跌倒评估,分析、查找原因。病区内进行讨论、分析、提出改进措施,力求杜绝跌倒事件的再次发生。 3. 根据跌倒损伤的专科问题进行针对性治疗、护理,定期进行疗效评价。
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